围绕医疗索赔的海啸般复杂性

应对伤亡医疗索赔面临的海啸般复杂性

Tim King
Tim King
2021年8月11日 4 min read
每年,财产和意外伤害行业向医疗服务提供者支付超过750亿美元。每一次索赔,保险公司都会面临从无辜的错误和内部管理不善到故意欺诈的一切风险。

理赔计划在保护保险公司和确保盈利能力方面发挥着至关重要的作用。

请考虑以下统计数据:
  • 支付欺诈性索赔后,只有1%的机会索回
  • 三分之二的大额美元索赔——那些花费超过100万美元的索赔——开始通常是“相当常规的”
  • 33%的保险公司倒闭是由于准备金不足
但是,尽管索赔在保持保险公司受到保护和盈利方面发挥着至关重要的作用,但每年这些计划都被要求用更少的资源做更多的事情。

在自动化与支付完整性之间取得平衡

到2022年,伤亡医疗索赔的可能诊断数量将增加两倍以上,从14400增加到55000。随着索赔变得越来越复杂,自动化对保险公司的长期运营至关重要。预计到2030年,超过90%的索赔将通过直通式处理解决。

虽然自动化将加快索赔处理速度,但也意味着手动干预的机会更少。

保险公司如何在不牺牲客户体验或提供商支付完整性的情况下管理自动化需求?

解决方法的演变

许多索赔程序依赖于账单级验证和索赔级聚合来推动分析工作。这些方法通常忽略了导致索赔的事件的时间和顺序。确定在索赔期限内何时提供护理对于识别滥用系统的提供者至关重要,同时还可以减少欺诈和滥用的误报。

理赔途径是伤亡理赔分析的新前沿,超越了账单级和理赔级方法,可提供更强大的见解。索赔处理自动化的未来以及更准确的财务预测将取决于保险公司建立和分析这些途径的能力。

当发生事故或伤害时,索赔途径“开始”。记录索赔生命周期内的事件并进行排序以进行分析。虽然每种途径都是独一无二的,但了解诊断和程序之间随时间推移的异同为保险公司提供了更高水平的索赔细分和见解。

将所有索赔分析工作(包括欺诈、核心运营和精算)连接起来,确保每个利益相关者都能访问最精细的数据。由于数据仅处理一次,因此还可以节省时间并简化操作。

理赔途径的三大优势

理赔途径可构建更强大、更有效的理赔计划。结果可以增加您的底线和您组织的客户群。

好处#1:减少开支

能够针对各种索赔用例一次性编排数据,这意味着整理模型就绪数据集所需的工作量更少。这也意味着更有效地利用数据科学家和精算师等高技能资源。

好处#2:提高盈利能力

理赔途径可以更轻松地检测和防止欺诈和滥用,从而避免了昂贵且不必要的赔付。更好地访问数据还可以更轻松地及早发现高风险索赔,并在它们变成更复杂的场景之前部署临床干预。

好处#3:提高索赔人的生活质量

理赔途径的好处超越了锱铢必较,尤其是医疗理赔。改善索赔流程意味着提高个人的生活质量,无论是帮助索赔人在工伤后更快地恢复工作,还是从车祸中更快地恢复。

如何开始理赔途径

管理医疗索赔的复杂性始于访问数据——所有数据。来源可能包括从核心事务和第三方数据到非结构化数据(如医生笔记或电话记录转录)的所有内容。

因此,使所有数据均可访问的分析方法至关重要,而不必在组织的生态系统中移动数据。最好的伤亡索赔解决方案将分析带到数据中,而不是反之。

一旦建立了动态数据管道,并进行了正确的分析,就需要建立索赔级的医疗途径。这些使保险公司能够将关键的基于时间和序列的变量设计到他们的分析工作中,并为利益相关者提供更有意义的见解。

但是,只有当见解被信任、相信,并且最重要的是,采取行动时,有意义的见解才有用。在业务友好的用户界面中提供强大的数据沿袭和可解释的结果的解决方案,同时使数据科学家能够利用他们选择的工具,将有助于确保最终用户的采用。

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关于我们 Tim King

Tim is an Insurance Industry Consultant at Teradata. He works across all major aspects of the insurance business value chain to derive business value with data and analytics. Having started his career as a reserving actuary in the Big 4, Tim is constantly straddling the lines between high-level strategy and the minutiae of data. Tim engages clients to improve core operations such as marketing, underwriting, claims, actuarial, and finance.

Tim started with Teradata in late 2018 and over the course of his tenure has worn both the hat of Industry Consultant and Business Consultant. While his focus is on insurance clients, the lines often blur, and he frequently finds himself working with broader FSI clients, Healthcare, and Government industries.

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